Pretilost se, na prvu, još uvijek nerijetko svodi na pitanje estetike ili discipline. Međutim, pristupimo li joj iz kardiološke perspektive, višak masnog tkiva nadilazi estetsku razinu problema: riječ je o stanju koje postupno, ali sustavno mijenja način na koji srce radi, kako podnosi opterećenje i kako stari. To je ujedno i razlog zašto temu povezanosti pretilosti i zdravlja srca želimo otvoriti iz stručne perspektive.
Što se sa srcem doista događa kada je organizam dugotrajno izložen metaboličkom opterećenju? U kojem trenutku višak kilograma prestaje biti estetsko pitanje i postaje ozbiljan kardiološki rizik? Koliko danas znamo o mogućnostima prevencije i liječenja? To su samo neka od pitanja koja smo otvorili s prim. dr. sc. Borkom Pezo Nikolić, specijalisticom interne medicine i subspecijalisticom kardiologije, koja se u svakodnevnoj kliničkoj praksi susreće s posljedicama kardiometaboličkih poremećaja.
Uz svakodnevni rad s pacijentima u ordinaciji, liječnica Pezo Nikolić aktivna je i na društvenim mrežama, i to kroz edukativni angažman. Naime, na profilu “Minute za srce” kompleksne medicinske teme tumači jasno, precizno i bez senzacionalizma, a kao predsjednica udruge “Ritam Srca” kontinuirano radi na podizanju svijesti o važnosti prevencije kardiovaskularnih bolesti. Sve teme koje otvara proizlaze iz stvarnih pitanja pacijenata pa se, između ostalog, u videima dotiče povišenog krvnog tlaka, poremećaja masnoća u krvi, lijekova za mršavljanje poput Wegovyja, nuspojava terapije i procjene ukupnog kardiovaskularnog rizika.
Što se događa sa srcem kod pretilosti?
Kada je riječ o pretilosti, neizbježno je govoriti i o promjenama koje se postupno odvijaju na samom srčanom mišiću. Kardiologinja kroz istraživanja ukazuje na međusobnu povezanost. Izdvojila je podatke Framinghamske studije o srcu, koji pokazuju da porast BMI-ja za 1 kg/m2 povećava rizik od zatajenja srca za 5% kod muškaraca i 7% kod žena. Dodaje i da pretilost povećava ukupni volumen krvi i minutni volumen, što dovodi do kroničnog hemodinamskog opterećenja. Dr. Pezo Nikolić je pojasnila:
Srce radi protiv većeg volumena i često višeg tlaka te se razvija hipertrofija (zadebljanje) lijeve klijetke, dijastolička disfunkcija i, s vremenom, veći rizik zatajenja srca. Masno tkivo je i metabolički aktivno te potiče upalu i fibrozne promjene srčanog mišića. Debljina dovodi do povećanog rizika nastanka srčanih aritmija, a posebno fibrilacije atrija.
Paralelno s promjenama na srcu odvija se i niz metaboličkih procesa koji dodatno povećavaju kardiovaskularni rizik. Liječnica napominje da pretilost utječe na krvni tlak, razinu kolesterola i ukupni metabolički profil pacijenta:
“Pretilost značajno narušava kardiovaskularno i metaboličko zdravlje uzrokujući kroničnu blagu upalu i disfunkcionalno masno tkivo, i upravo to tkivo funkcionira kao aktivni endokrini organ. U organizmu se povećava aktivnost simpatičkog živčanog sustava, dolazi do retencije natrija (soli) aktivacije RAAS sustava, što dovodi do porasta arterijskog tlaka. Takvo stanje dovodi do skupa poremećaja poznatih kao metabolički sindrom, kojeg karakteriziraju povišen krvni tlak, nepovoljne razine kolesterola, inzulinska rezistencija te povećan rizik za šećernu bolest tipa 2 i kardiovaskularne bolesti.”
U trenutku kada višak masnog tkiva počne uzrokovati metaboličku ili organsku disfunkciju te time povećava kardiovaskularni rizik, pretilost prestaje biti samo estetski problem.
Nova definicija pretilosti
Što se tiče postavljanja same dijagnoze pretilosti, dr. Pezo Nikolić ukazuje na nedavnu publikaciju objavljenu u časopisu The Lancet, prema kojoj BMI više nije dovoljan kao jedini kriterij u postavljanju dijagnoze pretilosti. Naime, on ne razlikuje masno tkivo od mišićne mase pa se naglasak pomiče na količinu i raspodjelu masnog tkiva te na prisutnost kliničkih posljedica. Uvodi se i razlika između prekliničke i kliničke pretilosti:
- preklinička pretilost označava povećanu masu masnog tkiva, bez oštećenja funkcije organa
- klinička pretilost označava da su već prisutni hipertenzija, dislipidemija, inzulinska rezistencija, dijabetes ili kardiovaskularna bolest.
“Kardiološki rizik ne definira samo broj kilograma nego biološki učinak debljine na organizam, osobito visceralne masti.“
Treba imati na umu kako pretilost vrlo rijetko dolazi “sama” i najčešće je dio ponavljajućeg kardiometaboličkog obrasca. Kardiologinja pojašnjava da je obično riječ o kombinaciji arterijske hipertenzije, poremećaja lipidnog profila, inzulinske rezistencije ili šećerne bolesti tipa 2. Postoje i određeni obrasci koji se ponavljaju, poput zaduhe i smanjene tolerancije napora, u čijoj je podlozi nerijetko srčano popuštanje uz očuvanu sistoličku funkciju. Nerijetko se otkrivaju i znakovi subkliničke ili već razvijene dijastoličke disfunkcije.
Često se javlja i prestanak disanja prilikom spavanja, tzv. OSA sindrom, koji je povezan uz mnoge probleme srčanog ritma, posebno uz fibrilaciju atrija. Sve navedeno ukazuje na mogućnost da u debljini jedan problem za sobom vuče drugi.
Upravo zato liječenje pretilosti ne može biti izolirana intervencija usmjerena isključivo na broj kilograma. Naime, riječ je o stanju koje zahvaća više organskih sustava i zahtijeva koordiniranost. Stoga, dr. Pezo Nikolić naglašava koliko je važno da kardiolog bude uključen u multidisciplinarni pristup liječenju pretilosti:
“Jedan od glavnih komorbiditeta povezanih s debljinom je srčano popuštanje uz održanu sistoličku funkciju (HFpEF), uz vrlo čestu prisutnost povišenog krvnog tlaka i poremećaja masnoća u krvi. Upravo su to ključni kardiovaskularni čimbenici rizika. Pretilost je snažno povezana s razvojem tih stanja i zato je važno njihovo rano prepoznavanje i pravodobno uvođenje ciljane terapije. Liječenje debljine ne bi smjelo biti prepušteno samo jednom specijalistu: nužan je timski pristup, a kardiolog ima važnu ulogu u procjeni kardiovaskularnog opterećenja, rizika i terapijskih prioriteta. Takav koordinirani pristup omogućuje da se ne liječi samo tjelesna masa, nego i stvarne kliničke posljedice.”
Odsutnost simptoma ne znači odsutnost rizika
No što je s onima koji nemaju jasne simptome, a nose značajan višak kilograma i pritom se osjećaju – “dobro”. Je li odsutnost tegoba znak da kardiološkog rizika nema? Generalni savjet kardiologinje glasio bi: smršavjeti prije nego li se pojave simptomi i komplikacije.
Međutim, u svakodnevnoj kliničkoj praksi nužno je biti iznimno pažljiv pri izboru riječi, kao i u načinu na koji se otvaraju teme vezane uz rizike i moguće posljedice. Debljina je i dalje područje opterećeno snažnim osjećajem srama, zbog čega svaka nepromišljena formulacija može potaknuti nelagodu ili povlačenje. Umjesto da razgovor stvori distancu, cilj je izgraditi odnos povjerenja u kojem pacijent ne osjeća osudu, nego podršku. Tek iz takvog odnosa može proizaći stvarna spremnost na promjene koje liječenje zahtijeva.
Te promjene podrazumijevaju konkretne promjene i prilagodbe svakodnevnih navika. Kontrola tjelesne mase, naglašava dr. Pezo Nikolić, jedna je od važnijih preventivnih strategija, posebno kada je udružena s kontrolom komorbiditeta, povišenog krvnog tlaka, šećerne bolesti i masnoća u krvi. Ne treba pritom zaboraviti ni prestanak pušenja, koji i dalje ostaje jedan od ključnih kardiovaskularnih čimbenika rizika.
Kada se uvodi terapija?
Ipak, u kliničkoj praksi može se dogoditi i trenutak kada promjena životnog stila više nije dovoljna. Kardiologinja kaže:
“Iz mog iskustva, osoba koja se godinama bori s prekomjernom tjelesnom masom i koja je vjerojatno isprobala nebrojene redukcijske dijete, treba što prije dobiti mogućnost terapije lijekovima za liječenje debljine.“
Kada razmatra uvođenje terapije lijekovima kao što je Wegovy, pristup je individualan i temeljit, a uključuje sljedeće:
“Najprije procjenjujem ima li osoba pretilost uz povišen kardiometabolički rizik ili već razvijene pridružene bolesti poput hipertenzije, poremećaja masnoća ili dijabetesa. Zatim sagledavam cjelokupni klinički profil – stanje srca i krvnih žila, regulaciju šećera u krvi te postojeću terapiju i moguće interakcije. Važno je isključiti kontraindikacije, osobito određene bolesti štitnjače, raniji pankreatitis i teže poremećaje pražnjenja želuca. Pacijenta unaprijed informiram da su probavne nuspojave moguće, posebno na početku terapije i tijekom titracije doze, no da one vremenom prolaze.”
Cilj liječenja nije samo smanjenje tjelesne mase, nego dugoročno smanjenje ukupnog kardiometaboličkog rizika. Također, važno je održavati otvorenu komunikaciju jer bez jasnog i kontinuiranog dijaloga nema ni kvalitetnog liječenja.
Unatoč jasnim kliničkim koristima, dio pacijenata farmakološku terapiju i dalje doživljava kao “zadnju opciju”, čak i kada su rizični čimbenici već prisutni. Kardiologinja kaže da se uvijek trudi, na temelju jasnih kliničkih studija s pozitivnim kardiovaskularnim ishodima, svakoj osobi objasniti da liječenje znači mnogo više od gubitka tjelesne mase. Pacijentu je, naglašava, nužno objasniti kardiovaskularne rizike.
“Moramo znati predočiti problem, on ne smije ostati apstraktna misao. Osoba mora znati da je komplikacija, metaforički rečeno, na vratima i da ako ne krene s promjenama, problem kreće rasti poput snježne kugle niz padinu. “
Što se, u kardiološkom smislu, mijenja kada pacijent izgubi značajan postotak tjelesne mase?
Promjene su individualne pa je bitno znati točne ulazne parametre svakog pacijenta. Kardiologinja pojašnjava da značajan gubitak tjelesne mase uglavnom dovodi do smanjenja zaduhe i bolje tolerancije napora, što je značajno povezano uz poboljšanje dijastoličke funkcije srca. Dolazi i do regulacije arterijskog tlaka: u prosjeku vrijedi praktično kliničko pravilo da na svakih ~1 kg izgubljene tjelesne mase, sistolički tlak se snizi za oko 1 mmHg. Kod većeg, održanog gubitka mase (≥10–15%) liječnica kaže da često vide i potrebu za redukcijom broja ili doze antihipertenziva.
Naglašava da ne treba zaboraviti ni lipidni profil:
“Željela bih naglasiti da se kod značajnijeg mršavljenja može vidjeti privremeni porast kolesterola, što ima fiziološko objašnjenje. Tijekom kalorijskog deficita dolazi do pojačane razgradnje masnog tkiva i otpuštanja masnih kiselina u krv, koje jetra dalje obrađuje, pa ukupni i LDL kolesterol mogu prolazno porasti. To je najčešće kratkotrajno i vezano uz fazu bržeg gubitka težine. Nakon stabilizacije mase, lipidni profil se u pravilu poboljšava. Zato je važnije pratiti trend kroz nekoliko mjeseci nego jedan izolirani rani nalaz.”
Važnost jasne komunikacije
Međutim, iako medicina nudi objašnjenja i brojke, problem pretilosti daleko nadilazi laboratorijske nalaze i kliničke smjernice. Pojavljuju se stigma, negiranje problema i strah od lijekova, a svaki pacijent želi – iskrenost. Dr. Pezo Nikolić kaže kako ljudi ne vole skrivene poruke, nego cijene otvorenu komunikaciju. Žele osjetiti znanje i iskustvo liječnika jer je to trenutak kad se počnu osjećati sigurno. Pacijent, kaže kardiologinja, najmanje voli ambivalentnost liječnika. Poruke moraju biti jasne jer se pacijent hvata za njih.
“Mislim da oni koji se godinama bore s prekomjernom tjelesnom masom, već imaju razrađene mehanizme kako se nose s društvom, no treba imati na umu i razliku u dobi i spolu pacijenta. Uvijek otvoreno krenem u temu, postavim i sebe kao čovjeka koji se može udebljati, što je način kojim odmah želim ukloniti stigmatizaciju. Također, objasnim im kako su u jednom trenutku metaboličke promjene toliko izražene da, koliko se god trudili, teško da možemo dalje bez medikamentozne terapije”, zaključila je dr. Pezo Nikolić.
FOTOGRAFIJE: Dupe Photos, Unsplash+
